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治疗（第1页）

治疗

由于BPH的高发病率及对生活质量的严重影响，对BPH的治疗一直是临床研究的重点之一。对BPH的治疗包括观察等待、药物治疗（内分泌或非内分泌治疗）和非药物治疗，即开放手术、经尿道手术和微创治疗。在过去的20年里，由于药物治疗尚不十分令人满意，促使经尿道手术和微创治疗手段不断发展，使BPH的治疗趋于多样化。有症状的前列腺患者，可根据年龄、症状评分、前列腺体积、残余尿、尿流率、血清PSA值及是否有前列腺增生的并发症，选择不同的治疗方法。

一、观察等待

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，通常包括以下几个部分：患者教育、生活方式指导、随访等。适用于下尿路症状轻微（I-PSS评分≤7），或症状虽较明显（I-PSS评分8），但可以耐受及残余尿量不多的患者。

1．患者教育对患者进行前列腺增生和下尿路梗阻知识的普及，并且要告之并非每个患者的LUTS都是进行性的；同时要告之前列腺癌的知识，因为前列腺癌是每个患者所担心的，有资料显示有LUTS的患者并不比同年龄无症状的人患前列腺癌危险性大。但在观察期间，一些患者可能出现急性尿潴留和肾功能不全及结石等并发症；另一些患者可能出现症状改善，并维持数年。

2．生活方式指导患者要适当减少**的入量以缓解尿频的症状，应定时定量饮水，每天饮水量不少于1500ml，睡前应限制饮水。避免饮酒及过量的咖啡饮料，以减少可能引起的尿量增多、尿急、尿频等症状。锻炼多次排尿和**憋尿，增加**容量。了解其他药物可能对泌尿系产生的影响。

3．随访对患者应严密随访，定期复查症状评分、尿流率、残余尿量等指标，一般应每6个月复查1次。

二、药物治疗

药物治疗适用于症状评分为轻度至中度的患者，症状虽较明显，但未发生BPH的并发症，无外科治疗适应证者。与手术治疗相比，药物治疗的优点是其有效性与安全性，不良反应少，不会发生严重和不可逆转的不良反应。有些BPH患者虽有手术治疗的指征，但一般情况较差，不能耐受手术，也可采用药物治疗。

药物治疗的目标是缓解下尿路症状，改善排尿困难，延缓疾病的临床进展，预防发生尿潴留、泌尿系感染及肾功能损害等并发症。在减少药物不良反应的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。若不能达到预期效果，并有外科治疗的绝对指征，就不能坚持采用药物治疗，而必须进行手术治疗。

前列腺增生的药物治疗，目前主要有3大类药物：①肾上腺素仅α1受体阻滞剂；②5α-还原酶抑制剂；③植物制剂和中药。

1．肾上腺素α受体阻滞剂良性前列腺增生引起的**流出道梗阻（BOO）机制可以分为机械性（即解剖性）和功能性，机械性梗阻是围绕尿道的腺体增大所致，是BOO的静力性因素；而功能性梗阻与前列腺和尿道内平滑肌张力增加有关，是BOO的动力性因素。α1-AR阻滞剂可直接作用于平滑肌，降低平滑肌的张力，减小尿道阻力，解除BOO。

从e等1976年报道应用非选择性α1-AR阻滞剂酚苄明治疗BPH至今已长达30年，在长期的临床应用中，已证实了它的有效性与安全性。Lepor等研究人类前列腺α-AR的性能，发现98％的α—AR存在于前列腺的基质。从Lepor等1992年发表多中心及随机并有对照组的特拉唑嗪治疗BPH的有效性与安全性研究报告之后，应用α1-AR阻滞剂已成为治疗BPH最常用的方法。

前列腺增生时，其基质内的平滑肌明显增多，α受体分布在前列腺内、包膜、尿道、**颈，尤其是前列腺基质内最多。α受体可分为α1和α2受体；分布在前列腺平滑肌上的主要是α1受体，α2受体主要分布在血管平滑肌。α-AR阻滞剂作用于前列腺及其尿道内平滑肌，减少尿道阻力而缓解排尿症状。某些药物还可导致前列腺上皮凋亡。

α1-AR阻滞剂可以分为以下几类：①非选择性α-AR阻滞剂，如酚苄明，可阻滞α1-AR和α2-AR，由于同时作用于血管平滑肌，可以引起体位性低血压，目前临**已很少用；②选择性α1-AR阻滞剂，如哌唑嗪，阿呋唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪；③高选择性α1-AR阻滞剂，如坦索罗辛α1Aα1D，奈哌地尔仪α1Dα1A。

临床疗效：根据Djavan和Marberger的分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-AR阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30％～40％，最大尿流率提高16％～25％。而非选择性α-AR阻滞剂因为有明显的不良反应，不能被患者接受。应用选择性α-AR阻滞剂治疗BPH后48h内症状即能改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药后至少4周进行。如连续应用1个月症状仍无改善，则不应继续应用。1／3的患者无明显的症状改善。

BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-AR阻滞剂的疗效，同时α-AR阻滞剂也不影响前列腺的体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南采用特殊的技术进行总结的结果显示，各种α-AR阻滞剂的临床疗效相近，但不良反应的类型和发生率有一定的差异。另有报道称α受体阻滞剂可用于预防和治疗急性尿潴留。

不良反应：常见不良反应有头痛、头晕、体位性低血压、无力、困倦、鼻充血、逆行**等。体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者。

目前最常用α1-AR阻滞剂主要有特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、奈哌地尔等，其对BPH的疗效是相近的，但各自有不同的药理学特性。

常用α1-AR阻滞剂的用法：

（1）特拉唑嗪：是治疗BPH应用最多的α1-AR阻滞剂，其半衰期是12小时。从小剂量开始，先用1mg，根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量至5mg或10mg，1次d。其疗效有剂量依赖性，剂量越大，减轻症状就越明显。

（2）多沙唑嗪：在国外已广泛应用于治疗有症状的BPH，其半衰期比特拉唑嗪长，是22小时，有效性及安全性与特拉唑嗪相似。但多沙唑嗪降低血压的作用大于特拉唑嗪，头痛、头晕、体位性低血压、无力、困倦等不良反应的发生率也高于特拉唑嗪。其症状的改善及尿流率的增加有剂量依赖性，从每日2mg开始，增加至4mg或8mg。

（3）坦索罗辛：是α1A-AR阻滞剂，其优点是剂量小而减轻症状的效果好，对血压的影响小，一般不会发生首剂反应。多数认为不必逐渐调整剂量。每日服用0。4～0。8mg，不良反应有头痛、头晕和逆行**。其逆行**的发生率较高，有报道坦索罗辛每日0。4mg，逆行**的发生率为6％，而每日0。8mg者，逆行**的发生率为18％，其引起逆行**的发生机制尚不清楚。

（4）奈哌地尔：商品名称为那妥，双重阻滞仅α1A、α1D两种受体亚型，尤其对α1D有高亲和力。显著改善**刺激症状，对增加最大尿流率和减少残余尿方面更加有效，不阻滞α1B受体，体位性低血压发生率更低。每次服用25mg，1次／d。不良反应主要有头晕、无力等。

2．5α-还原酶抑制剂前列腺是雄激素依赖的器官，雄激素对前列腺增生的发生和发展有重要作用。良性前列腺增生是老年疾病，老年人血清睾酮明显下降，但前列腺内雄激素仍然很高。其中90％为双氢睾酮，是睾酮在前列腺内经5ct-还原酶作用的代谢产物，人类前列腺的生长和发育有赖于双氢睾酮，先天缺乏5α-还原酶的遗传疾病，不能将前列腺内睾酮转变为双氢睾酮，成年后前列腺不发育。

双氢睾酮与睾酮相比，与雄激素受体的亲和力强，双氢睾酮与前列腺的雄激素受体结合后，引起有关基因的复制，形成RNA信使，刺激前列腺细胞的核蛋白合成，细胞增殖而形成BPH。

5α-还原酶通过抑制体内的睾酮转化为双氢睾酮，可降低血清及前列腺内的双氢睾酮含量，抑制前列腺的增生，缩小前列腺体积，从而缓解BOO的静力性因素，减轻下尿路症状。

目前认为前列腺中双氢睾酮的合成，主要由Ⅱ型5α-还原酶来完成。非那雄胺，中文商品名是保列治，是临**使用的第一个能明显减少双氢睾酮的Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，也是目前美国FDA唯一批准临床应用的5α-还原酶抑制剂。经过大量的临床试验证实，可以降低前列腺体积20％～30％，改善患者的症状评分约15％，提高尿流率1。3～1。6ml／s，在前列腺体积超过40ml疗效更佳，与安慰剂相比，患者急性尿潴留的发生率减少了57％，手术干预需要的风险减少55％。非那雄胺对前列腺体积较大或PSA1。4ng／ml者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续非那雄胺治疗的有效性和耐受性可达6年。