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第2章 辨太阳病脉证并洽003（第2页）

调胃承气汤的方药分析见后阳明病篇。

【原文71】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴①者，五苓散主之。

猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮

上五味，捣为散，以白饮②和服方寸匕③，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。

【词解】

①消渴：形容口渴之甚，饮不解渴，此处是症状，不是病名。

②白饮：即米汤。

③方寸匕：古代量取药末的器皿。其形如刀匕，容量为一方寸正方，量药时以满而不溢出或滚下为度。

【释义】汗后津伤胃燥与蓄水的证治。

太阳病，若汗不如法，或发汗太过，可出现两种不同的机转：

第一种情况是：太阳病发汗后，外邪虽解，但因汗出太多，损伤津液，致使胃中津液亏乏。阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，阴阳不和，则心神不宁而烦躁不得眠。过汗后，胃中阴液一时性不足，而欲饮水自救。因为病势不重，故可采取饮食调理的办法。当病人想喝水时，让其少量多次饮用，使胃中津液得以补充，胃燥得润，则可不治而愈。但因患者胃气尚弱，饮不可过多，多饮则易造成停水之患。

第二种情况是：发汗后，非但表邪未解，且太阳之邪循经人腑，影响**的气化功能，使邪与水结于下焦，也可形成太阳蓄水证。由于表邪未解，故可见脉浮、身微热、恶寒等证；由于水蓄下焦，**气化不利，津液不能如常疏布，水停于下而津乏于上，故可见小便不利、口渴而欲饮水。治宜化气行水，兼以解表，用五苓散。

方中猪苓、茯苓甘淡，主利水道，能化决渎之气，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，利水之力颇强；白术甘温，补脾燥湿，助脾气以转输，使水津四布；桂枝辛温通阳，化气行水，又可外散表邪。五药相合，为化气行水之剂。此外，服药后“白饮和服”，乃有桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”以行药力，助汗以行津，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之邪得解，故曰“汗出愈”。

【辨治要点】

主症：小便小利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水，饮后不舒，或兼发热，苔白滑，脉浮或浮数。

成因：水蓄**，气化不利，兼有表证未除。

治法：通阳化气利水，外散风寒。

方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。

【原文72】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

【释义】补述蓄水证脉证。

此条承上条叙述发汗后，表不解，水饮内蓄之证。脉见浮数，为表邪未尽之象。烦渴乃口渴之甚，因汗后表邪随经人里，**气化失职，下焦蓄水，津液不能上承所致。证属蓄水，应有小便不利等症，治宜解表利水，用五苓散。

上条言脉浮，本条言脉浮数，都揭示表证未解；上条谓消渴，本条谓烦渴，都揭示水蓄下焦，津液不能上承，两者病机基本相同，故都用五苓散利水解表，前后可以互参互证。

【原文73】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】水饮内停的辨证治疗。

伤寒汗出之后，口渴的，应当用五苓散治疗；不渴的，用茯苓甘草汤治疗。

同是伤寒汗出之后，以口渴与否为审证要点，一用五苓散治疗，一用茯苓甘草汤治疗。五苓散证是**气化不利，水饮内停，水津不布，除口渴外，还有小便不利等症。茯苓甘草汤证叙述简略，结合后面的127条“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”以及356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，可以确认，茯苓甘草汤证除口渴外，应见心下悸而小便利。是伤寒发汗，汗不得法，损伤胃阳，水饮停聚于胃所致。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味药组成。方中重用生姜温胃散水，茯苓渗湿利水、桂枝温阳化气利水，甘草益气和中，合为温胃散饮、化气利水之剂。

【辨治要点】

主症：心下悸动不宁，口不渴，严重时泛吐清水痰涎，脉弦，舌苔白滑。

成因：胃阳不足，水停中焦。

治法：温胃阳，散水饮。

方药：茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、生姜、甘草）。

【原文74】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆①，五苓散主之。

【词解】①水逆：因里有蓄水，以致饮水不能受纳，饮人即吐。

【释义】太阳水逆证治。

太阳中风，发热恶寒，已持续六七日，不但表证未解，反而增加心烦。邪气随经人里，扰乱气机，三焦水道不通，**蓄水，经腑俱病，故有表里证。表证指太阳表证发热恶寒，里证指太阳**蓄水。既有太阳表证，又有**腑证。因水蓄于下，气化不利，津液不能如常输布，口中乏津，故渴欲饮水。胃失和降，所饮之水，拒不受纳，则逆而上行，故水入则吐，口渴不解，吐后再饮，再饮再吐，名日水逆。此属蓄水重证，治疗上仍需化气行水，兼以解表，故仍用五苓散。