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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第3页）

【原文154】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄二两黄连一两

上二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。

【词解】①麻沸汤：即沸水。

【释义】热痞的证治。

心下痞满，按之濡软，是痞证的主要表现，只是因为气机阻滞而已。无形邪气痞结心下，与心下硬满疼痛的结胸证不同，也与腹满疼痛拒按的阳明腑实证大异。

关上脉浮揭示了痞证的病理属性。关脉居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。“浮”主阳邪。关上见阳脉，反映中州有火热之邪。“心下痞，按之濡”与“关脉浮"并见，一证一脉，确定了本证的病位、病机。脉证合参，不难看出，此证属火热之邪壅滞心下，使胃气不和而作痞。治以泄热消痞，用大黄黄连泻心汤。

本条言简意赅，然在临**本证除上述一脉一证外，还可见心烦、小便黄赤及舌红、苔薄黄等火热见证。

大黄黄连泻心汤，《伤寒论》原文记载仅大黄、黄连二味药，《千金翼方》注云“此方本有黄芩”，又林亿等亦认为本方中有黄芩，说明本方当有黄芩。“热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也”，故用三黄以泄热消痞。但三药苦味厚重，且大黄更具泻下之力，三药煎煮内服，容易下走肠道而具泄下之功，难于清泄胃中之热。妙的是，本方采用了特殊的煎服法。方后注云，“以麻沸汤”渍之，“须臾绞去滓"，是说三药并不能煮，而是用滚开水浸泡片刻，然后即去滓饮汤。如此可取其气以清中焦无形之邪热；薄其味而防药过病所。

【辨治要点】

主症：心下痞满，按之柔软而不痛不硬，心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关脉浮。

成因：胃热气滞。

治法：泻热消痞。

方药：大黄黄连泻心汤（大黄、黄芩、黄连）。

【原文155】心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

【释义】热痞兼表阳虚的证治。

承接上条，此“心下痞"也是热邪壅滞之痞。复见恶寒、汗出，是卫阳虚弱，失于温煦。卫出下焦，由肾阳所化生，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，固护肌表。今卫阳虚，温煦开合失职，故恶寒、汗出，此与恶寒汗出的同时见发热、头身疼痛的表证不同，应该注意鉴别。本证邪热有余，而表阳不足，所以治用附子泻心汤，一方面泄热消痞，一方面扶阳固表。

附子泻心汤即大黄黄连泻心汤加附子，方用大黄、黄连、黄芩，经麻沸汤浸渍，取其气而薄其味，意在清心下之热而消痞。附予另煮取，取使其发挥温肾阳、固肌表的作用。此寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。

附子泻心汤亦是寒热并用的方剂，然与和解寒热的半夏泻心汤等方剂的立意不同，因其主治的病证是心下邪热壅盛而卫阳虚于外，寒热分踞内外，所以该方的使用必须达到既清在里之热，又驱在外之寒的目的。若苦寒与辛温四药同煮则药性相互牵制，不能发挥各自的功效。如何使寒药与热药并行不悖，取得应有的疗效，其特殊的煎服法就成了应用该方的关键。

【辨治要点】

主症：心下痞，按之濡，心烦口渴，恶寒汗出，舌红苔黄，脉微数。

成因：胃热气滞，卫阳不固。

治法：泻热消痞，扶阳固表。

方药：附子泻心汤（大黄、黄芩、黄连、附子）。

【原文156】本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦。小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

【释义】水痞的证治。

因误用攻下法而形成痞证，改用泻心汤（包括半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤）治疗，其痞不解，说明药不对证。从其人“渴而口燥烦，小便不利”分析，则知本证原为水饮内停，津液不能上承所致。水液停聚，气化不利，故小便不利；气不化津，津液不能输布故口燥而渴，口干渴甚则烦。水阻气滞，痞塞于中，气机不利，故作心下痞。其痞因水而作，自然非诸泻心汤所能解除，需温阳化气利水，宜用五苓散。

水液停聚常与恣饮过多有关，应该适量限制饮水，或劝患者暂时忍渴不饮，使外水不入，则内水渐行，不服药亦可痊愈，原文“一方云：忍之一日乃愈”，是经验之谈。

在临**如果见有小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑“水痞”而投用五苓散。

【原文157】伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭①，胁下有水气，腹中雷鸣②，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜四两，切甘草三两，炙人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升，洗黄连一两大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝、术，加黄连。并泻肝法。

【词解】

2噫食臭：嗳气带有食物气味。噫同嗳。臭，指气味。