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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第8页）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方。

【释义】上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。

素体胸腹寒热失调者，阳气不宣，若感受外邪，易引而为病。“伤寒”是感受外邪之意。“胸中有热”，即胸中有邪热，可见心烦、懊、口苦等。“胃中有邪气"，是指病邪阻滞于胃肠。腹中有寒，气机凝滞，不通则痛，故见腹中痛。“欲呕吐”是邪阻中焦，胃失和降而上逆。上热下寒，阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒，阴在下不能上交于阳，则上热者自热。治用黄连汤清上温下，交通阴阳。

黄连汤以黄连清在上之热而除烦；用半夏降逆止呕，干姜温中散寒以止痛，配用参、草、枣益胃安中，以复中焦之升降。桂枝既能助干姜温中，又可和解在表之余邪；妙在与黄连配伍，交通心肾阴阳，有助于上热下寒证的解除。

黄连汤与半夏泻心汤药味相近，但主治病证迥然有别。半夏泻心汤，有黄芩无桂枝，去滓再煎，用治寒热错杂于中焦，气机壅滞，以心下痞为主的病证。本方用桂枝无黄芩，用治上热下寒、寒热分踞上下，表里不和，以心烦、腹痛为主的病证。

黄连汤证与栀子干姜汤证病机同为上热下寒，但病位稍异，症状各有特点。黄连汤证病位涉及胸膈、胃肠，以“腹中痛、欲呕吐”为审证要点；栀子干姜汤证病位涉及胸、肠，以心烦、下利为审证要点。

【辨治要点】

主症：腹中痛，欲呕吐。

成因：上热下寒，升降失调。

治法：清上温下，和胃降逆。

方药：黄连汤（黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣）。

【原文174】伤寒，八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝四两，去皮附子三枚，炮，去皮，破生姜三两，切大枣十二枚，擘甘草二两，炙

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤方

附子三枚，炮，去皮，破白术四两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也。以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

【释义】风寒湿痹的证治。

伤寒，泛指感受外邪。八九日，言其病程日久。究其原因，是病人卫阳虚，风寒湿三邪杂揉所致。风寒与湿邪相搏，痹着于体表，经络受阻，气血运行不畅，故见身体疼痛以致到了难以转侧的程度。“不呕，不渴”，说明邪未入里。脉浮主邪在表，虚乃卫阳不足，涩因寒湿留滞不解。脉浮而“身体疼烦”，与麻黄汤证类似，应仔细鉴别。本证风、寒、湿三气杂合，痹阻肌表，患者卫阳复虚，邪盛而正衰，故使病证缠绵日久而留恋不愈。此时治法，当以桂枝附子汤温经散寒，祛风除湿。

桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气，又能温经通阳，附子辛热，善温经扶阳，散寒逐湿，用量较大，可以达到止痛的目的；生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪；甘草、大枣减缓桂、附燥烈之性，又因“辛甘化阳”，故可助桂、附温补、振奋阳气。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同，惟桂附用量较上方为大，故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸阳不振兼表阳不足，以脉促、胸闷、微恶寒为主证，此方主治卫阳不足，风湿困于肌表，身疼烦、不能自转侧。

“大便硬，小便自利”，是在上述见证基础上的发展变化，同时也说明上述桂枝附子汤证，当见大便溏，小便不利。一般而言，外感风湿者，往往里湿较重。湿邪困脾，若分清泌浊功能失司，可见“大便溏，小便不利”；但若脾输布津液功能障碍，脾不能为胃行其津液，则见“大便硬，小便自利”。

桂枝有通阳化气利水之功，“利小便”可“实大便”，桂枝附子汤适用于“风湿相搏，身体疼烦，不呕，不渴，脉浮虚而涩”而“大便溏，小便不利”者。

如“大便硬，小便自利”时再用桂枝，则其利小便之功，不但无益，反而有害，使大便硬结更加严重。而白术为脾家之主药，益气健脾，助运化湿，既能止泻，又可引津液还于胃中，通利大便。并且白术还可协助附子搜逐在表之寒湿。所以风湿相搏，“其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。

【辨治要点】

1．风寒湿痹偏表

主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便溏，小便不利。

成因：风寒湿痹阻，卫阳不振。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、大枣、甘草）。

2．风寒湿痹偏里

主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便硬，小便自利。

成因：风寒湿痹阻，脾运失健。

治法：温经散寒，健脾化湿。

方药：去桂加白术汤（附子、白术、生姜、大枣、甘草）。

【原文175】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮，破白术二两桂枝四两，去皮

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。