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第3章 辨阳明病脉证并洽（第2页）

【词解】①主土：根据五行学说，土是五行之一，土的方位在中央，脾胃同属于土，所以有阳明居中主土的说法。由于脏腑生理功能及病理机制不同，所以又有脾属己土（阴）、胃属戊土（阳）的区别。

【释义】阳明病恶寒自罢的机制。

本文接上条论述阳明病恶寒自罢的机制。恶寒为什么会自行解除，张仲景以五行学说解释了病变机制。阳明居于中焦，按五行属性，归类属土，这就是“阳明居中，主土”的意思。阳明胃是五脏六腑之大会，为水谷之海，营卫气血生化之源，其性能就如五行的土一样，既能长养万物，也是万物之归宿，故曰“万物所归”，这主要是从生理方面来讲的。若就病理而言，邪传阳明，形成燥热结实，燥屎留而不去，此即所谓“无所复传”。也就是说，胃家之实，别无去路。以此说明有形之邪在胃腑凝结的时间较长，有六七日、八九日，甚至直到津液亏耗、正气受伤、生命垂危之时，其主要矛盾仍为阳明胃腑之燥热实证。

正因为阳明病初得病时，阳郁不伸，故可见短暂的轻微恶寒，待里热外发，则恶寒自止而转见汗出恶热之证。这种“始虽恶寒，二日自止”的证情，正反映了阳明病的特点，据此即可确立诊断，故曰“此为阳明病也”。

本条所论病机，属于阳明燥化，故不论时间长短，恶寒皆得自罢，而见阳明特征。其时间长者，变化过程明显，易察易觉。其时间短者，变化过程匆匆而过，前后病情似乎一体，难以辨明，故特设问答以明之。病初恶寒，其迅速自罢者，为阳明燥气偏胜，太阴湿气不及，不能滋润胃燥，故燥热亢极，有如焦燎之势。有热邪发自中焦者，其化热化燥更速，则恶寒必将自罢。阳明中土为“万物所归，无所复传”，是揭示阳明病变化的主流，即阳明病演变的一般规律。如果清下太过，损伤阳气，也有传陷三阴之可能，并非一概不传。

【原文185】本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻①，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然②者，是转属阳明也。

【词解】

①不彻：不透彻。

②汗出溅溅然：汗出连绵不断。溅（jī），流水貌。

【释义】太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明。

本条可分两部分来读。第一部分说明当太阳病初起之时，汗而发之，本为正治之法，然而汗出不透彻，病邪入里化热，归于阳明，故曰“因转属阳明”。何谓汗出不彻?如汗出过少，或为时过短，或乍出乍收，或微汗而未至遍身漐漐等皆属之。如此既不能达到腠理宣畅，正气鼓邪外出，邪去人安之目的。病邪稽留，随胃气偏盛，而转入阳明。第二部分说明太阳伤寒发热无汗，按治法亦可汗而发之。所谓体若燔炭，汗出而散。而原文未及发汗与否，是病转阳明，未经误治可知。大凡病邪传变，在阳旺者，多人三阳之腑；阴盛者，多入三阴之脏。今阳旺而入阳明之腑，何以明之?盖初病即呕不能食，则胃阳偏旺，气逆而不受纳之机，已隐伏其中。本来无汗，而至反汗出溅溅然，是必太阳之恶寒已罢，而见发热汗出、不恶寒、反恶热等，则病证悉入阳明无疑。

【原文186】伤寒三日，阳明脉大。

【释义】阳明病主脉。

“伤寒”应理解为广义伤寒。三日亦约略之数，言其经过一段时间，不可依日程而计传变之期，是否传至阳明，要以脉证为据。“脉大”，是言脉形宽阔洪大，其势如波涛汹涌。阳明为水谷之海，多气多血，阳气最盛，病人阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。“大”为阳明主脉，故诊得脉大，而知燥热之盛于中也。《素问·脉要精微论》日“大则病进”，王冰注云“大为邪盛，故病进也”。此虽不专为阳明病立言，然阳明病邪盛正实而脉大，与此相符。阳明无形燥热充斥，内外鼓动，则脉之将至，犹洪水拍击，因见洪大滑数之象。但由于病程短，邪陷时间不长，仍在阳明气分，而未与糟粕凝结，故仅为弥散之热而尚未敛结成实，故只能见到洪大之脉，而不能见到实脉。洪大脉与实脉不同，李濒湖作了比较，“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜，欲如实脉参差处，举按弦长愊愊坚”，说明洪脉是浮取有力，脉形宽大，而实脉则是举按皆有力，脉形弦长。

【原文187】伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七、八日，大便硬者，为阳明病也。

【释义】太阴病转属阳明的临床特征。

本条论述太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化之机，并重点讨论太阴病转属阳明的临床特征。

太阳表实证之伤寒，当见脉浮而紧。若见“脉浮而缓”，即脉由紧变缓，说明太阳之寒邪已经化热。表邪化热则脉变缓而有入里之机，入里又有阴阳之别，入阳明少阳者为阳也，入少阴太阴者为阴也。人何经都有其特殊的证候表现，是为辨证之根据。如果见有口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食为传于少阳；如见有一身手足尽热、烦躁、汗出而渴的为转入阳明；如见有脉微细、但欲寐则为传于少阴。今见手足自温而身不发热，又手足不厥冷的，则知是脾经有热的表现，故谓“系在太阴”。系者，联系之意。这里讲的是太阳之邪化热人里而联系于太阴。

太阴为阴土主湿。若脾经热邪影响运化水湿的功能，则热与湿合，湿热蕴郁熏蒸，“身当发黄”。言外之意，必见无汗、小便不利等证。如果小便自利，说明湿有出路，故“不能发黄"。若湿去热留，至七八日，太阴之热不解，外出阳明，从燥化而见大便硬者，则是太阴转出阳明，形成了胃家实证，故“为阳明病也"。

本条反映阴阳表里病证在其发展过程中，依据一定条件可以相互转化，表证可以入里，里证可以出表；阳病可以转阴，阴病亦可以转阳，这种相互转化的规律，在六经病中具有普遍意义。

【原文188】伤寒转系阳明①者，其人濈然微汗出也。

【词解】①转系阳明：转入阳明。

【释义】伤寒转系阳明的症状。

本条以“伤寒”二字冠首，未必专指太阳伤寒，应理解为广义伤寒，即外感热病的总称。凡病转阳明，皆得溅然汗出，非独太阳。伤寒转系阳明，必然燥热蒸迫津液，出于肌腠，故汗出为阳明病的特征之一。溅然汗出，是形容持续微汗貌。本条文字简略，言阳明主证，仅及溅然微汗出一端，须知阳明之汗，必然发热不恶寒，反恶热，否则即令汗出，未必便是阳明。此外若属阳明无形燥热，多伴口渴，脉洪大等；若属燥热与有形之积滞相搏，多伴腹满硬痛、不大便、潮热谵语等，故需前后互参，综合全部脉证辨析，方能准确无误。

【原文189】阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【释义】阳明病忌下之太早。

阳明中风乃为阳邪所伤，而与伤寒不同。阳邪伤人，易于化热。阳明在外之邪不解，故见发热恶寒、脉浮而紧。这里需要指出的是；阳明之脉浮紧与太阳之脉浮紧不同。太阳脉浮主表、紧为寒，即风寒伤于体表的脉象；而阳明脉浮表示在外之邪不解，紧主里实，故其人必大便秘结。治应先解其表，后攻其里，或者表里两解。倘若以其有腹满微喘、大便秘结之里证，而忽视寒热脉浮之表证，急用泻下之法，则为下之太早。下之太早，则使在外之邪乘机内陷，聚集于里，而使病情加重。热更盛，里益实，故腹满不解；热盛津伤，则小便难。

有的注家认为本条是三阳合病，即发热、恶寒、脉浮紧为太阳病；口苦咽干为少阳病；腹满微喘为阳明病。虽对病证的解释有所不同，但对不能过早使用下法的认识还是一致的。

发汗与泻下是两种不同的治法。病在太阳之表宜汗；病在阳明之里宜下。前人谓：伤寒下不厌迟，汗不厌早，是根据伤寒病的特点总结出来的经验之谈。说明及时解除表邪，使之不至于内传，故要早发汗，而当有表邪存在，或里犹未成实之际，则又不宜下之过早，以防引邪入里或损伤脾胃阳气。不当下而妄下之，必正虚邪陷，津液损伤，而使腹满加重，小便难也。

【原文190】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

【释义】辨别阳明中风与中寒。

胃主受纳与腐熟水谷。因此，胃有寒热则必然反映到饮食方面来。阳明中风，风为阳热之邪，热则消谷，故“能食”；若中寒，寒为阴邪，易伤胃中阳气，胃阳受伤则不能腐热水谷，故“不能食”。

阳明病的来路有二：一为传经之邪，一为本经受邪。一般认为，传经之邪多为化热之后而传于阳明；本经受邪则不然，可受于热，亦可中于寒。本条以饮食情况来辨寒热，主要是针对阳明自身受邪而言。然而，辨证的指导思想应该是：“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”因此，无论是传经还是自受，归根到底是与人体胃气的盛衰有关。