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第5章辨太阴病脉证并洽（第3页）

【原文279】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两，去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两，切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两，去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【释义】太阴气滞络瘀证证治。

太阳病，当用辛散解表之法，误用攻下，则表邪内陷。

误下伤脾，邪陷入里，土壅则木郁，终则形成太阴气滞络瘀之证。气滞不畅，络脉瘀滞，不通则痛，因见腹部胀满不舒，疼痛阵作之证；若证情较重，则病人可见“大实痛”之候。与“腹满时痛”相较，“大实痛”是疼痛程度较重，无有休止，气滞络瘀的程度也较为严重。

桂枝加芍药汤在桂枝汤基础上倍用芍药，变祛风解肌、调和营卫之剂为辛温宣通、缓肝舒挛、通络止痛之用。方中桂枝、甘草辛甘化阳，温通和脾；芍药、甘草酸收，缓肝之急，芍药兼能通络行痹止痛；生姜、大枣和胃益脾，奠安中焦，并能防肝木之乘，适用于脾滞土壅而肝木乘之的腹满时痛证。

桂枝加大黄汤是在桂枝加芍药汤的基础上再加大黄。加大黄是用于“大实痛"之证，而究其证候本质，实际仍属脾土壅实、肝木乘犯、气滞络瘀之证，只是由于土壅殊甚，故在桂枝加芍药汤的基础上复加大黄，意在增强其通络止痛之力；同时，由于大黄兼可入于胃肠，使腑气通畅，则脾土壅滞易解。

【辨治要点】

1．腹满时痛

主症：腹满时痛。

成因：脾伤气滞络瘀。

治法：通阳益脾，活络止痛。

方药：桂枝加芍药汤（桂枝汤加重芍药用量）。

2．大实痛

【辨治要点】

主症：大实痛，即腹痛剧烈，或伴便秘。

成因：脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。

治法：通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞。

方药：桂枝加大黄汤（桂枝汤加重芍药用量，再加大黄）。

【原文280】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行①大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。下利者，先煎芍药二沸。

【词解】①行：此处是使用的意思。

【释义】太阴气滞络瘀证并见脾气虚弱时的治疗方法。

太阴气滞络瘀，腹满时痛，或“大实痛"，大便不甚通利，是气机阻滞、肠道传导异常之故，非阳明内实之候。中虚虽轻，但大便溏薄，如果必须使用通经活血的大黄、芍药等，用量不宜太大，因苦寒酸柔之品有碍脾气升清，过量则致脾虚更甚。告之以“胃气弱，易动”之变，需要预防。通过适当减少大黄、芍药等苦寒、酸柔之品的份量，可达到既通阳活血又不碍脾气的治疗结果。