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第6章辨少阴病脉证并洽（第8页）

①脉暴出：脉象突然出现浮大躁动之象。

【释义】阳虚阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治及预后。

阳虚阴盛之下利，与白通汤治疗，理应病情有减，今病情不见轻减，反而增剧，不但下利不止，反见厥逆无脉、干呕烦等证，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒所致，应遵循“甚者从之”的治疗原则，仍主以白通汤，更加入咸寒苦降的猪胆汁、人尿以反佐，使热药不致于被阴寒之邪所格拒，从而达到破阴回阳之目的。由此可知白通加猪胆汁汤证的病机为阳虚阴盛，虚阳被格于上，且阳药被阴寒之邪格拒，治疗以破阴回阳，佐以咸寒苦降。

阴寒之邪与阳药发生格拒，证情已相当严重，即使采取了正确的治疗方法，但其预后转归也未必尽如人意。如药后“脉暴出”，则为虚阳完全发露于外，其预后多极坏，故曰“死”。如药后脉“微续”而现，为阳气渐复之象，其预后多较好，故曰“生”。

【辨治要点】

主症：脉微，下利滑脱不禁，心烦，干呕，厥逆无脉或面赤。

成因：阳脱阴竭，寒热格拒。

治法：破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。

方药：白通加猪胆汁汤（白通汤加猪胆汁、人尿）。

【原文316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

【释义】少阴阳虚水泛的证治。

肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气变动不居，故多或然之证。水气上逆犯肺则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，**气化不行，则小便不利。见证虽异，但总属肾阳虚而水气泛溢，治以温肾阳，散水气，方用真武汤。

方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。

若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆。附子为本方主药，以不去为宜。

本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇”的苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证。本证重点在肾，彼证重点在脾，故治疗上此为温肾利水，彼为温脾化饮。

本证与附子汤证同属肾阳虚兼水湿之邪为患，但本证为阳虚而水气浸渍内外，以头眩、心悸、身瞤动为主；附子汤证则阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于骨节之间，以身体痛、骨节痛为主。两方药物大部相同，皆用附、术、苓、芍，所不同处，附子汤术、附倍用，并伍人参，重在温补元阳；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温散水气。

【辨治要点】

主症：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便利，或呕。

成因：肾阳亏虚，水气泛滥。

治法：温阳化气行水。

方药：真武汤（茯苓、芍药、生姜、白术、附子）。

【原文317】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加入参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【释义】阴盛格阳于外的证治。

本条的辨证要点是“里寒外热”。“里寒”是肾阳虚衰而阴寒内盛，故见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等证。“外热”是虚阳被格于外的假热，阳虚阴盛，证当恶寒而不恶寒，故曰“身反不恶寒”，是虚阳浮越于外的表现。“里寒外热"是里真寒而外假热，即阳虚阴盛，虚阳被格于外，治以破阴回阳，通达内外为法，方用通脉四逆汤。

本方即四逆汤重用附子、倍用干姜，加强了破阴回阳的作用，使温阳驱寒的力量更强，能治脉微欲绝，故方名通脉四逆汤。若见面色赤者，是阴盛于下而格阳于上，当加葱白以通格上之阳；若见腹中痛，是寒凝气滞而血脉不和，加芍药以利血脉，缓急止痛，无须加葱白；若见干呕者，是中焦寒盛，胃气上逆，加生姜以和胃降逆；若见咽痛，是虚阳郁于咽嗌，加桔梗以利咽开结，去酸敛之芍药；若见利止而脉不出者，是阴阳俱竭气血大衰，前所加之桔梗已不适宜，故去之，加入参以补益气阴而复脉，与四逆加入参汤相类。

“其人面色赤”一证，虽是阴盛格阳证的临床主要表现，从条文文字叙述来看，紧接于“身反不恶寒”之后，属“外热”之象。但细观之，通脉四逆汤的方后注中，有“面色赤者，加葱九茎”，可见“面色赤”当属或有之证，不宜作为通脉四逆汤的主证。阴寒内盛而见“面色赤”后世称之为“戴阳”，即阴寒内盛而虚阳被格于上。此与身反不恶寒的阴寒内盛同为格阳证。格阳于外者，治以通脉四逆汤；格阳于上者，治以白通汤。

本证之身反不恶寒、面色赤、咽痛等证皆属虚阳浮越之象，与阳热实证不同，临床须善于鉴别。阳浮于外的身热或身反不恶寒，必有众阴寒内盛之证，病人虽觉热而热必不甚，并且久按之则不热。阳热实证之热，多为里热熏蒸，按之灼手，必有口舌干燥、大渴引饮之证。虚阳浮越之面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证。阳热实证的面赤，是面部通红而不游移，如阳明病的“面合赤色”，且必伴有其他热证。

【辨治要点】

主症：手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤。

成因：阴寒内盛，格阳于外。

治法：破阴回阳，通达内外。

方药：通脉四逆汤（四逆汤加重附子、干姜用量）。

【原文318】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

甘草炙枳实破，水渍，炙干柴胡芍药