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第2章 辨太阳病脉证并洽004（第3页）

③焦骨伤筋：火热内攻，阴液损伤严重，筋骨失去濡养。此处是形容火热伤阴之甚。

④邪无从出：外邪不得从汗而出。

⑤火逆：误用火法治疗，形成坏病。

【释义】虚热证误灸的变证。

脉数而微弱，是阴虚内热之征，治宜养阴清热，千万不能使用火灸法治疗。若误用火灸，则阴血愈虚，火热更甚，火毒攻冲，必致心胸烦闷气逆。

阴液本虚，反用灸法，则更伤其阴；火热属实，反用灸法，则助长火热，其结果是阴血更虚而火势更旺。正虚者益虚，邪实者更实，即追虚逐实，使血液散乱于脉中，而受到严重损伤。在热病阴伤的状态下，灸火虽微，内攻却非常有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥、甚至“焦骨伤筋”的严重后果。“焦骨伤筋”是强调火热内攻，阴液损伤严重，筋骨失却濡养，形容火热伤阴至甚，不易恢复。

脉浮主表，表证宜以汗解。若误用火灸，外邪不得随汗而解，反随艾灸之火气而入里化热，邪热壅滞而致气血运行不畅，故腰以下部位沉重麻木，名日“火逆”。

如果其脉仍浮，则说明患者正气尚盛，仍有外解之机，正邪相争，是以烦躁，烦后汗出，而邪随汗解。

火疗是古代的一种物理疗法，以其散寒止痛之功效而盛行一时。用之得当，确有较好疗效。倘若误施于其禁忌病证，则必然导致各种变证。如今临**火疗极少，来自火逆的变证也难复见，但并不因此就失去了学习火逆诸条的意义和价值。如温燥过剂，常与火疗异曲同工；外邪传里，六**化火，未尝不是火热之患。审证求因，贵在通常达变。火逆条文均无治法及方药，若以辨证施之，则治法可求。火逆而热盛者，必当清泄；阴伤者，法宜滋阴；血热妄行者，务须凉血止血；火毒发黄者，以泻火解毒，凉血退黄为法。

【原文117】烧针①令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚②。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮③，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

【词解】

①烧针：就是用粗针外裹棉花，蘸油烧之，俟针红即去棉油而刺人，是古人取汗之法。

②奔豚：以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲心胸、咽喉之证，该证时发时止，发作时痛苦异常。《金匮要略》记载：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死。”豚：猪。

③一壮：放艾炷于穴位上，烧完一炷为一壮。

【释义】烧针取汗引发奔豚的证治。

烧针责令出汗，汗出则腠理开泄，针处被寒，邪留不去，故针处核起而赤。又因使用的是火劫发汗，损伤心阳于上，使水寒之邪乘机上冲，引发奔豚。

治法可分两步，先在赤核处艾灸，以温散寒凝之邪；再内服桂枝加桂汤，温通心阳，平冲降逆。

本方由桂枝汤加重桂枝剂量而成。桂枝甘草辛甘合化，温通心阳而降冲逆。更用芍药配甘草，酸甘化阴以和卫阳。生姜、大枣能佐桂、甘以化生荣卫之气。诸药共奏调和阴阳，平冲降逆之效。

桂枝加桂汤是加桂枝还是加肉桂，历代医家其说不一，但从“更加桂二两”和“今加桂满五两"等可分析，还是加桂枝为是。然而从临床应用看，可根据病情灵活掌握。如有表证，驱散外邪，则加桂枝；如有阳虚，温散下寒，则用肉桂。

关于诱发奔豚的病因，大多数医家认为是感寒人里，劫汗伤阳，阳虚阴乘。《金匮要略》中认为是“从惊发得之”，即发奔豚与精神因素有关。

【辨治要点】

主症：阵发性气从少腹上冲心胸、伴心悸等。

成因：心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆。

治法：温通心阳，平冲降逆。

方药：桂枝加桂汤（桂枝汤加重桂枝剂量）。

【原文118】火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝一两，去皮甘草二两，炙牡蛎二两，熬龙骨二两

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【释义】心阳虚烦躁的证治。

“火逆”是误用火法导致病情恶化。再行下法，损伤中气和阴液。继而又用烧针，心阳受损，神气不宁，发生烦躁不安等证，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温复心阳、潜镇安神。

本条与64条都属心阳虚证，但病情轻重也有别。64条为发汗过多，损其心阳所致，以“心下悸，欲得按"为主症，故以温补心阳为治。本证因于火疗与攻下而致误，不唯心阳虚损，且加心神浮越，以“烦躁”为主症，病情重于64条，故主以补益心阳，潜镇安神，所以在桂枝甘草汤中又加入龙骨、牡蛎。

烦躁一般多见于热证，而本条提出了心阳虚见烦躁的病证，有较重要的临床意义。

桂枝甘草汤中桂枝用4两，且1次顿服，而本方桂枝仅用1两，分3次服；桂枝甘草汤中桂枝倍于甘草，但本方甘草倍于桂枝。前证心阳受损，是由峻汗所致，其势较峻，但程度较轻，其用药宜急，故用大量桂枝顿服，以峻补心阳；本证心阳受损，是由火逆复加误下，一误再误所致，其势较缓，不仅有心阳受伤，且有心神浮越，程度较前证为重，若仍用大量桂枝，恐促其已浮越之阳外散，故用药宜缓，且甘草倍于桂枝，以安定中焦，并加牡蛎、龙骨潜镇安神。

【辨治要点】

主症：心悸，烦躁，舌淡，苔白。

成因：心阳虚弱，心神不敛。