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第6章辨少阴病脉证并洽（第9页）

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【释义】肝胃气滞，阳郁致厥的证治。

本条叙证过简，仅据“四逆”很难辨明其病机。以药测证，方用四逆散，药用柴胡、枳实、芍药、甘草，而不用姜、附，可见本证四逆，和以上所述阳虚阴盛的四逆，其性质是根本不同的。从治疗方药来看，本证的四逆是由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致。因此，此证四逆，其程度并不严重，且无其他虚寒见证。

本条冠以“少阴病”，列于少阴病篇，主要是为了鉴别诊断。根据本证的病机特点，还当有腹中痛、泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，木邪乘土，肝气不舒，常可见腹痛、泄利下重等，治用四逆散以疏肝理气，透达郁阳。

四逆散由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。柴胡疏肝解郁，枳实行气散结，芍药和营而调肝脾，甘草缓急和中。全方有宣畅气机、透达郁阳的作用，能使肝气调达，郁阳得伸，肝脾调和则肢厥自愈，腹痛泻利下重遂止。

【辨治要点】

主症：四逆，或兼见腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。

成因：肝郁气滞阳郁。

治法：通阳导滞。

方药：四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）。

【原文319】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓去皮茯苓阿胶泽泻滑石各一两

上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。

【释义】少阴阴虚有热，水气不利的证治。

本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，可知本证当有小便不利，其病机为阴虚有热，水气不利。水气不利，偏渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承，加之阴液虚少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小便短赤而不利。证属阴虚有热，水气不利，治以猪苓汤清热滋阴利水。

猪苓汤证已见于阳明病篇的223条，与本篇叙证不同，发病过程亦不同。阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦。少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄不行。其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋阴利水。

本证的心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交，不兼水气，且邪热与阴虚均较重。本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等。

本证的咳、呕、下利与316条的真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症。本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得眠等症。

下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证属阳虚寒盛，心烦，但欲寐，小便清长。本证属热，心烦，不得眠，小便短赤不利。

【辨治要点】

主症：心烦不得眠、小便不利、或见下利，咳，呕，渴。

成因：少阴热化，水热互结。

治法：清热育阴利水。

方药：猪苓汤（猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石）。

【原文320】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火，令一两沸。分温再服，一服得利，止后服。

【释义】燥实伤津，真阴将竭，治当急下。

本条之急下证，因肠腑燥实耗津，而致真阴大伤，土燥水竭，用大承气汤，旨在急下燥结以救真阴，即急下阳明之实而救少阴之水。论中叙证简略，只提出“口燥咽干”一证作为辨证要点，口燥咽干虽然是燥屎内结，蒸灼津液，肾阴损伤的表现，但作为急下的依据，似嫌不足，当兼有阳明腑实燥结及其他阴分耗伤之证，不应理解为仅据口燥咽干即用急下。本证属阴虚邪结，病才二三日即见如此重证，燎原之火将竭尽西江之水，必须以大承气汤急下，才能救被耗之真阴。

结合下面2条，将其辨治要点归纳于下。

【辨治要点】

主症：口燥，咽干；或自利清水，色纯青，心下痛，口干燥。或腹胀，不大便。

成因：阳明燥热亢盛，少阴真阴将竭。

治法：急下存阴。

方药：大承气汤（枳实、厚朴、大黄、芒硝）。

【原文321】少阴病，自利清水，色纯青①，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一法用大柴胡汤。

【词解】①色纯青：大便呈黑色，绿色，或黑绿相杂之色。青，黑色。又，草色。《说文解字》：“青，东方色也。”

【释义】燥实阻结，迫液下泄，火炽津枯，治当急下。

少阴病而下利，多为虚寒之证，但虚寒证之下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷，且有脉微肢冷等阳虚阴盛之证。